Formularios de pacientes
Gracias por elegir Health Services of North Texas para sus necesidades médicas y de bienestar. Está en camino de conectarse con un equipo de proveedores que lo ayudarán a alcanzar su mejor estado de salud. Para comenzar, necesitamos recopilar información sobre usted y su historial médico, junto con otra información que nos ayudará a brindarle la mejor experiencia de atención médica posible y facilitar el registro. Lo mejor es completar los formularios 24 horas antes de su cita.
Nos damos cuenta de que hay algunas preguntas que parecen innecesarias, pero debido a los requisitos de informes demográficos, tenemos que preguntar. Gracias por entender.
Complete los cinco pasos para obtener los mejores resultados. Estamos a solo una llamada de distancia si necesita ayuda y los miembros de nuestro equipo esperan poder ayudarlo a alcanzar su mejor estado de salud.
***El descuento de la escala móvil de tarifas de HSNT se actualiza anualmente el 1 de marzo según las pautas de ingresos establecidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Esta actualización puede cambiar el precio que paga por los servicios prestados. Solicite más información a la recepcionista de nuestro centro médico o pida hablar con el Gerente de la Oficina Comercial si tiene alguna pregunta. Le pedimos que no demore la atención médica necesaria por motivos económicos.***
Complete los siguientes formularios antes de su cita.
Complete este formulario incluso si tiene seguro médico. Hacerlo permitirá que nuestro equipo aplique los descuentos que puedan estar disponibles para usted.
Tómese el tiempo para leer sobre nuestra práctica.
¡Gracias por tomarse el tiempo para completar los formularios!
Divulgación de información
Autorización para la divulgación de información - Centro del condado de Denton / Collin
Autorización para la divulgación de información - Wylie Children's Medical Clinic
Formularios adicionales para pacientes
Formulario de rechazo de descuento de tarifa variable
Estado de cuenta de resultados
Permiso para no padres / tutores
Consentimiento para Tratamiento Médico para Menores que Reciben Anticoncepción
Formularios pediátricos de TDAH
TDAH inicial
TDAH de seguimiento
Acepta Seguro
Los siguientes planes de seguros comerciales son aceptados en HSNT, y estamos trabajando diariamente para agregar compañías de seguros adicionales. Vuelva a consultar a menudo para ver si se ha agregado el suyo.
Blue Cross Blue Shield
United Healthcare
Aetna
Cigna
Humana
Tricare
Medicaid
Medicare
CHIP
Oscar
Ambetter
Salud brillante
El descuento de la escala móvil de tarifas de HSNT se actualiza anualmente el 1 de marzo según las pautas de ingresos establecidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Esta actualización puede cambiar el precio que paga por los servicios prestados. Solicite más información a la recepcionista de nuestro centro médico o pida hablar con el Gerente de la Oficina Comercial si tiene alguna pregunta. Le pedimos que no demore la atención médica necesaria por motivos económicos.
Intercambio de información de salud (HIE). Health Services of North Texas participa en intercambios electrónicos de salud y puede compartir su información de salud como un medio para mejorar la eficiencia y la eficacia de nuestro sistema de atención médica. La participación es voluntaria y no afectará su acceso a la atención médica. Puede optar por no participar en los intercambios electrónicos de información de salud al solicitar nuestro formulario de OPT-OUT a su proveedor o nuestro personal.