Formularios para pacientes

Gracias por elegir Health Services of North Texas para sus necesidades médicas y de bienestar. Está en camino de conectarse con un equipo de proveedores que lo ayudarán a alcanzar su mejor estado de salud. Para comenzar, necesitamos recopilar información sobre usted y su historial médico junto con otra información que nos ayudará a brindarle la mejor experiencia de atención médica posible y hacer que el registro sea muy fácil. Completar los formularios 24 horas antes de su cita es mejor.

Nos damos cuenta de que hay algunas preguntas que parecen innecesarias, pero debido a los requisitos de informes demográficos, tenemos que preguntar. Gracias por entender.

Complete los cinco pasos para obtener los mejores resultados. Estamos a solo una llamada de distancia si necesita ayuda y los miembros de nuestro equipo están ansiosos por ayudarlo a alcanzar su mejor estado de salud.

Imprima y complete los formularios a continuación antes de su cita.

paso 1
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Formulario de Información al Paciente
Formulario de Información al Paciente
paso 2
flecha
paso 2 inglés
paso 2 español
paso 2 obgyn inglés
paso 2 obgyn español
paso 2 inglés pediátrico
paso 2 español pediátrico
Paso 2 Inglés prenatal
paso 2 español prenatal
paso 3
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paso 3 inglés
paso 3 español
paso 4
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paso 4 inglés
paso 4 español
paso 5
flecha
paso 5 inglés
paso 5 español
otros
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otro ingles
otro español

¡Gracias por tomarse el tiempo para completar los formularios!

Divulgación de información

Autorización para la divulgación de información - Denton / Collin County Center

Autorización para la divulgación de información - Clínica Médica Infantil Wylie

Formularios adicionales para pacientes

Auto declaración de ingresos

Formulario de declinación de descuento de tarifa variable

Estado de cuenta de resultados

Permiso para no padres / tutores

Formulario de elegibilidad individual para servicios de salud familiar y comunitaria del DHS

Acepta Seguro

Los siguientes planes de seguros comerciales son aceptados en HSNT, y estamos trabajando diariamente para agregar compañías de seguros adicionales. Vuelva a consultar a menudo para ver si se ha agregado el suyo.

Blue Cross Blue Shield

united Healthcare

Aetna

Cigna

Humana

Tricare

Indigente del condado de Denton

Administradores de grupos y pensiones (GPA)

Medicaid

Medicare

CHIP

* ¡Las tarjetas de Medicare están cambiando! Vea qué está cambiando y cómo se ven las nuevas tarjetas aquí.

El descuento de la escala móvil de tarifas de HSNT se actualiza anualmente el 1 de abril según las pautas de ingresos establecidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Esta actualización puede cambiar el precio que paga por los servicios prestados. Solicite más información de la recepcionista de nuestro centro médico o solicite hablar con un coordinador de servicios al paciente si tiene alguna pregunta. Le pedimos que no demore la atención médica necesaria por razones financieras.

Intercambio de información de salud (HIE). Health Services of North Texas participa en intercambios electrónicos de salud y puede compartir su información de salud como un medio para mejorar la eficiencia y la eficacia de nuestro sistema de atención médica. La participación es voluntaria y no afectará su acceso a la atención médica. Puede optar por no participar en los intercambios electrónicos de información de salud al solicitar nuestro formulario de OPT-OUT a su proveedor o nuestro personal.