Formularios para pacientes
Gracias por elegir Health Services of North Texas (HSNT) para su atención médica y de bienestar. Estamos aquí para apoyarlo a usted y a su familia en cada paso del camino. Está a punto de entrar en contacto con un equipo de profesionales dedicados que lo ayudarán a alcanzar su mejor estado de salud.
Por qué solicitamos esta información
Para poder brindarle la mejor atención posible, necesitamos algunos datos sobre usted, su historial médico y sus necesidades de salud. Le recomendamos que complete los formularios con anticipación para facilitar lo siguiente:
- Reduce el tiempo de registro
- Mejora la comunicación con tu equipo de atención médica
- Haz que tu visita sea más agradable y menos estresante
Para obtener los mejores resultados, complete los cinco pasos al menos 24 horas antes de su cita, a fin de garantizar que todo esté listo para su visita. Es posible que algunas preguntas le parezcan innecesarias, pero son necesarias para la elaboración de informes médicos y la coordinación de la atención.
Gracias por su comprensión. Si necesita ayuda en cualquier momento, nuestro equipo está a su disposición con solo una llamada. Estaremos encantados de atenderle y esperamos poder ayudarle.
¿Quieres saber más sobre Nuestra tarifa plana por consulta en el consultorio y el descuento según la escala móvil de tarifas?
Completa los 4 pasos
Paso 1: Información general del paciente
Paso 2: Historia clínica del paciente
Historial médico del adulto
Historial médico pediátrico
Historial médico de obstetricia y ginecología
Historial médico prenatal
Paso 3 – Consentimiento
Consentimiento para el tratamiento
Consentimiento para la comunicación con el paciente
Paso 4 – Tabla de tarifas
Solicitud de escala móvil de tarifas
Por favor, complete este formulario aunque tenga seguro médico. De este modo, nuestro equipo podrá aplicarle los descuentos a los que tenga derecho.
Recursos de formularios para ti
Divulgación de información
Autorización para la divulgación de información – Centro de los condados de Denton y Collin
Autorización para la divulgación de información – Clínica Médica Infantil Wylie
Formularios adicionales para pacientes
Formulario de renuncia al descuento por escala móvil
Declaración de ausencia de ingresos
Autorización para personas que no sean padres o tutores
Certificado de cobertura de seguro
Consentimiento para el tratamiento médico de menores que reciben anticonceptivos
Formularios pediátricos iniciales para el TDAH
Formularios de seguimiento pediátrico del TDAH
Otros servicios
Se aceptan seguros
En HSNT aceptamos los siguientes planes de seguro comercial, y trabajamos a diario para incorporar nuevas compañías aseguradoras. Le recomendamos que visite esta página con frecuencia para comprobar si se ha añadido la suya.
- Blue Cross Blue Shield
- United Healthcare
- Aetna
- Cigna
- Humana
- TRICARE
- Administradores de planes de pensiones y grupales (GPA)
- Medicaid
- Medicare
- CHIP
- Mujeres sanas de Texas
- Ambetter
- Wellpoint
- Superior
HSNT actualiza cada año su escala móvil de tarifas basándose en las pautas de ingresos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Esto podría afectar el costo de su atención médica. Para obtener más información, hable con nuestra recepcionista o con el gerente de la oficina administrativa. No posponga la atención médica que necesite por motivos económicos.
Health Services of North Texas participa en sistemas de intercambio electrónico de información médica con el fin de mejorar la coordinación de la atención. La participación es voluntaria y no afecta su acceso a la atención médica. Puede optar por no participar en cualquier momento solicitando un formulario de exclusión a su proveedor o al personal.