Formularios de pacientes
Gracias por elegir Servicios de Salud del Norte de Texas (HSNT) para su atención médica y bienestar. Estamos aquí para apoyarlos a usted y a su familia en cada paso del camino. Está en camino a conectarse con un equipo atento de profesionales que le ayudarán a alcanzar su mejor salud.
¿Por qué solicitamos esta información?
Para brindarle la mejor atención posible, necesitamos información sobre usted, su historial médico y sus necesidades de salud. Complete sus formularios con anticipación para ayudar con lo siguiente:
- Acortar el tiempo de check-in
- Mejore la comunicación con su equipo de atención
- Haga que su visita sea más fluida y menos estresante
Para obtener los mejores resultados, complete los cinco pasos al menos 24 horas antes de su cita para asegurarse de que todo esté listo. Algunas preguntas pueden parecer innecesarias, pero son necesarias para los informes de salud y la coordinación de la atención.
Gracias por su comprensión. Si necesita ayuda en cualquier momento, nuestro equipo está a solo una llamada. Estaremos encantados de ayudarle y esperamos poder atenderle.
Desea obtener más información sobre Nuestra tarifa plana por visita al consultorio y descuento por escala móvil de tarifas?
Complete los 4 pasos
Paso 1 – Información general del paciente
Paso 2 – Historial del paciente
Historial médico del adulto
Historial médico pediátrico
Historial médico de obstetricia y ginecología
Historial médico prenatal
Paso 3 – Consentimiento
Consentimiento para el tratamiento
Consentimiento de comunicación del paciente
Paso 4 – Escala de tarifas
Solicitud de escala móvil de tarifas
Complete este formulario incluso si tiene seguro médico. Hacerlo permitirá que nuestro equipo aplique los descuentos que puedan estar disponibles para usted.
Recursos de formularios para usted
Divulgación de información
Autorización para la divulgación de información - Centro del condado de Denton / Collin
Autorización para la divulgación de información - Wylie Children's Medical Clinic
Formularios adicionales para pacientes
Formulario de Rechazo de Descuento de Tarifa Móvil
Estado de cuenta de resultados
Permiso para no padres / tutores
Consentimiento para Tratamiento Médico para Menores que Reciben Anticoncepción
Formularios iniciales de TDAH pediátrico
Formularios de seguimiento pediátrico del TDAH
Otros Servicios
Acepta Seguro
Los siguientes planes de seguros comerciales son aceptados en HSNT, y estamos trabajando diariamente para agregar compañías de seguros adicionales. Vuelva a consultar a menudo para ver si se ha agregado el suyo.
- Blue Cross Blue Shield
- United Healthcare
- Aetna
- Cigna
- Humana
- TRICARE
- Administradores de Grupos y Pensiones (GPA)
- Medicaid
- Medicare
- CHIP
- Mujeres saludables de Texas
- Ambetter
- punto de pozo
- Superior
HSNT actualiza su escala móvil de tarifas anualmente según las pautas de ingresos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Esto podría modificar el costo de su atención. Para obtener más información, hable con nuestra recepcionista o con el gerente de la oficina. No retrase la atención médica que necesita por motivos económicos.
Los Servicios de Salud del Norte de Texas participan en intercambios electrónicos de información médica para mejorar la coordinación de la atención. La participación es voluntaria y no afecta su acceso a la atención médica. Puede optar por no participar en cualquier momento solicitando un formulario de exclusión a su proveedor o personal.